许鑫梅老师卒业于广州中医药大学医疗系，从事中医脾胃消化病的临床与教学就业30余年，学验俱丰。笔者有幸从师侍诊，睹许老师对风俗性便秘的诊治，重视辨证用药，配伍精当，疗效明显。现将其履历整饬如下。

便秘的造成，如张洁古所云：“实秘者，秘物也，虚秘者，秘气也。”统之或由中气不够，推运无力而秘；或由胃失和降，腑气欠亨而秘；或由津伤血耗，肠燥失润而秘；或由热伤湿阻，食积气滞而秘，不胜枚举。许老师临证用药，分为实秘与虚秘论治，履历独到。

导师临证重视诊疗脾胃功效，以为脾胃虚亏，运化无力，清气不升，浊气不降，便秘遂生。是故睹有大便秘而滞涩不畅，便质软烂，以至虽数天不解便却不觉其苦者，必以健脾助运为首要治则，方选四君子汤合枳术丸，方中重用白术达 30 g以上，配枳实10～12 g为治。许教授以为白术小其制则健脾燥湿止泻，大其制则滋脾液健脾运，配合少量枳实则补中行滞，健脾助运之功大增，使脾性得复，津液自生，秘结随下。

脾胃起落气机，依赖脾升胃降和谐。胃失和降，睹嗳气泛酸腹胀等症者，必需伍用行气降气之品以助降。众选赭石、柿蒂降肝胃之气，甚则以厚朴、甘松之属行肠腑之滞。张锡纯洁在论赭石的功用时说：“其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止吐逆通燥结，……性甚清静，虽降逆气而不伤浩气，通燥结而毫无开破。”适合既有中气之虚又有燥结之闭塞的症情。取其重坠降逆而平宁之性，导胃腑之积滞下行。若睹腹胀不耐，矢气欠亨，乃肠腑气机不运，滞结欠亨，厚朴、枳实、木香等下气开通之药也可商议用之。人体脏腑干系，相互制化，成为一个合座。脾胃居于中焦，行上下起落斡旋之机，但其升有赖于肝胆，所谓“胆气春升，余脏从之，胆气不升则飧泄肠，纷歧而起矣”(《脾胃论.脾胃内幕传变论》)。实则肝胆之气不只致 “飧泄肠”，也可致“便秘腹胀”诸症，即“纷歧而起”。无独有偶，《医方集解》正在评轻扬升提用意的升麻时论：“有病巨细便秘者，用通利罔效，重用升麻而反通。”证明正在补益中气的同时得当助肝胆之升，当有事半功倍的后果。故临床上碰到少少顽固性便秘者，补中益气汤也可奏功。另有一类兼有外感热证的患者，导师亦惯用小柴胡汤调阴阳，和枢机，从妥协少阳枢机发轫，复其内外起落，使津液复还肠道，便秘得下，此不治秘而秘自通也。另一方面，肺主治节，正在脾胃起落进出的调理中也起着宣肃条畅的用意。对少少晚年性便秘的患者，导师亦善用1～2味宣降肺气之品如紫菀、苦杏仁、枇杷叶等起启上开下的用意。总之对虚性便秘，导师重正在诊疗脾胃功效，以健脾益气为本，着眼于疏调中焦气机，并巧用五脏生战胜化的闭连，升肝降肺负气机得复，便秘自通。

对待实邪内闭的“实秘”者，许老师也目标于不念法用猛力攻克之品，仍夸大辨证施治的要紧性。比如遇食积者予消食下气之药如莱菔子、厚朴、枳实之类；湿滞者则用茵陈、佩兰、藿香或藿朴夏苓汤、温胆汤之属以化之。本质上固然大大批风俗性便秘的患者具有积热内聚的病机，但均区别于外感证那种纯朴的阳明腑热证，都存正在水平不等的热灼阴伤的潜正在病机。李东垣正在《兰室秘藏.大便燥结门》中说：“肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱变态，劳役过分，毁伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪， 伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”是故导师也十分珍惜滋阴养血润燥之法正在便秘诊治中的操纵。睹有舌红质干乏津者，尽管舌面苔厚浊粗疏，只消患者口苦咽干显着者，均予以润燥养阴滋肠之品，众取增液汤合二陈汤，对津伤血燥者也可加用何首乌或夜交藤。诊治上取增液汤润泽养阴，使肠道津液有源，燥结得润，更以二陈汤辛开苦降、化痰燥湿之平剂来佐制其滋腻之性，使其滋而不腻，更无闭门留寇之弊。正在临床上尽管碰到真正实热内盛的病例，亦当分辨轻重缓急。轻者予黄芩、蒲公英及行气下气之属，黄芩、蒲公英均苦寒之品，可清泻肺胃之火，从而间接清其大肠燥热，故无峻下凶猛之忧；重者乃予增液承气汤，体质差者也可配太子参顾护中气为先，如此既清热通便 又不伤及浩气，抵达标本兼治的宗旨。总之对待偏实性的便秘，许老师也众从“润”字上着眼，寓泻于润之中，补泻相兼，相辅相成。

广州地处岭南本地，珠江三角洲的中央地带，终年天色酷热，众湿众雨，群众以脾虚湿滞或阴虚内热体质者为众睹，是故导师正在诊治上也众重视这种潜正在病理的调节。众年的实行证实，这样知常达变的处分是准确的，从而也进一步证实了辨证论治的要紧性与合理性。

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